SNV / Extrait de "Responsabilité" (Revue de formation sur le risque médical)

Extrait de Responsabilité

(Revue de formation sur le risque médical)

N°54 /Volume 14 (Page 11)

11 Vie professionnelle ORL

Le syndrome du nez vide, entité clinique encore controversée, constitue une complication de la chirurgie turbinale et un motif de mise en cause de praticiens ORl par des patients se plaignant d’une obstruction nasale.

Comment reconnaître ce syndrome et le prendre en charge ?

Docteur Michel Viale ,chirurgie ORL, centre medico- chirurgical du Mans

Le syndrome du nez vide (SNV) survient chez certains patients opérés pour une symptomatologie d’obstruction nasale en rapport avec une hypertrophie de la muqueuse des cornets, principalement après turbinectomie inférieure. Ces patients se plaignent d’une obstruction nasale paradoxale, car l’examen clinique révèle une large perméabilité nasale post-chirurgicale.

Décrit par Moore et Kern , le SNV reste une entité clinique controversée, sans définition

consensuelle. Entre 2010 et 2012, 14 sinistres ont été déclarés par des sociétaires de la MACSF, les mettant en cause pour un syndrome du nez vide compliquant une chirurgie turbinale.Deux praticiens ORL font l’objet d’une procédure civile de la part d’un patient de 35 ans, qui leur reproche la survenue d’un syndrome du nez vide au décours d’une chirurgie endonasale.

Ce patient est examiné en 2000 pour une sinusite maxillaire droite bloquée, résistante au traitement médical. Il bénéficie alors d’une méatotomie moyenne droite et d’une cautérisation bilatérale des cornets inférieurs.

Durant l’année 2001, devant la persistance d’une symptomatologie associant céphalées et obstruction nasale, une ré-intervention est réalisée, associant une méatotomie moyenne bilatérale, une ethmoïdectomie antérieure et moyenne bilatérale et une turbinectomie partielle inférieure bilatérale.

Ce patient consulte dans le courant de l’année 2003 un deuxième praticien ORL pour une symptomatologie associant céphalées, obstruction nasale, troubles du sommeil avec insomnie et asthénie, responsables d’un retentissement important dans sa vie personnelle et professionnelle.

Un traitement par radiofréquence lui est alors proposé et réalisé au niveau des cornets moyens.

Du fait de l’aggravation de ses symptômes, ce patient consulte dans le courant de l’année 2007 un praticien hospitalo-universitaire ORL, référent, qui constate au niveau des fosses nasales un très large passage aérien, avec un aspect de turbinectomie inférieure totale et moyenne subtotale. Un syndrome du nez vide est alors évoqué.

Du fait de la persistance de la symptomatologie malgré des traitements locaux, une intervention est proposée et acceptée par ce patient, visant à diminuer le volume de la fosse nasale gauche par mise en place sous-muqueuse d’un greffon d’os pariétal.

Malgré ce traitement, le patient ne décrit aucune amélioration et assigne en référé les deux praticiens ORL.

Comment diagnostiquer un snv ?

Le SNV est évoqué chez un patient ayant bénéficié d’une turbinectomie inférieure (résection du cornet inférieur) ou d’une turbinectomie moyenne (résection du cornet moyen) bilatérale ou les deux associées, pour traitement d’une rhinite obstructive en rapport avec une hypertrophie muqueuse turbinale.

Ce patient décrit une sensation d’obstruction nasale pouvant apparaître plusieurs mois après

l’intervention. Cette sensation apparaît permanente, souvent associée à des sensations d’étouffement ou de difficultés respiratoires.

D’autres symptômes sont mis en évidence [2] :

• sécheresse nasale et pharyngée ;

• céphalées

• insomnies ;

• hyposmie ;

• asthénie ;

• anxiété ;

• syndrome dépressif.

L’examen clinique révèle des fosses nasales largement perméables, avec une résection complète ou importante des cornets.Le test diagnostique simple est le test du coton]. Un coton humide est placé dans chaque fosse nasale pendant environ 30 minutes. Une amélioration rapide des symptômes est en faveur du diagnostic du SNV.

La rhinomanométrie retrouve paradoxalement une absence d’obstacle à la ventilation nasale avec une normalité ou une faiblesse des résistances nasales.

[3].La physiopathologie du SNV semble en rapport avec une diminution de la surface de la muqueuse turbinale. La muqueuse nasale, particulièrement turbinale, a un rôle essentiel dans le conditionnement de l’air inspiré en le filtrant, en l’humidifiant, et en le réchauffant.

Les particules en suspension sont filtrées en adhérant au mucus qui tapisse la muqueuse nasale.

Le mouvement mucociliaire antéropostérieur entraîne alors le mucus vers le rhinopharynx,l’humidification de l’air est assurée par le mucus, son réchauffement par le contact de l’air inspiré avec les plexus vasculaires situés au niveau des cornets.

La diminution importante du volume des cornets inférieurs provoque une perturbation de l’écoulement de l’air inspiré au niveau des fosses nasales,avec l’apparition d’une accélération et

d’une augmentation du flux aérien au niveau de la partie inférieure de la fosse nasale par rapport à la partie supérieure.

Ce phénomène de diminution des résistances nasales perturbe la physiologie pulmonaire, les résistances nasales jouent un rôle dans l’ouverture des bronchioles, améliorant les échanges gazeux, et, en inspiration, favorisent le maintien des volumes pulmonaires

[4].La constatation paradoxale d’une baisse des résistances nasales face à l’obstruction

nasale décrite par les patients fait évoquer l’existence de récepteurs sensitifs, localisés au niveau du vestibule narinaire et sensibles aux flux aériens. La modification de la stimulation de ces récepteurs après turbinectomie peut éventuellement générer, au niveau central, une impression d’obstruction nasale paradoxale

[5].quel traitement pour le snv ?

Le traitement de première intention du SNV doit être médical, associant lavages de nez, pommade hydratante et cortcothérapie locale. Mais la prise en charge médicale apparaît souvent décevante. De ce fait, plusieurs publications font état de la proposition d’un traitement chirurgical du

SNV. Il s’agit d’envisager une chirurgie endonasale réparatrice, dont le principe repose sur la réduction

de volume de la fosse nasale pour augmenter les résistances aux flux aériens.

L’intervention consiste, par voie endonasale, à mettre en place un implant placé en situation sous-muqueuse au niveau du septum, du plancher ou de la paroi latérale de la fosse nasale. Le matériel peut être une greffe de cartilage conchal ou septal, des matériaux synthétiques : hydroxyapatite, Gore-Tex, acide hyaluronique .La proportion de volume à restaurer et la durée de l’efficacité de ces traitements restent à discuter et à évaluer.

Les données actuelles de la littérature amènent à considérer le SNV comme une complication reconnue de la chirurgie de réduction turbinale. Ce type d’intervention ne doit être proposé aux patients présentant une obstruction nasale, avec mise en évidence d’une hypertrophie muqueuse turbinalequ’après échec d’un traitement médical.

Les risques de complication à type de SNV doivent être exposés au patient, au même titre que les autres complications pouvant survenir au décours de ce type de chirurgie.

La prévention de la survenue d’un SNV repose sur les techniques chirurgicales, qui doivent privilégier une chirurgie conservatrice au niveau de la surface de la muqueuse turbinale :

laser et cautérisation électrique, turbinectomie sous-muqueuse, exérèse de l’os turbinal sans résection muqueuse, résection sous-muqueuse au micro-débrideur, radiofréquences.

Références:

[1] moore EJ., Kern EB., atrophic rhinitis: a review of 242 cases – am. J. Rhinol, 2001 ; 15(6) : 355-61

[2] chhabra N., Houser sm., The diagnosis and management of empty nose syndrome,Otolaryngol.clini. North am., 2009 ; 42(2) : 311-30

[3] Houser sm., surgical, treatment for empty nose syndrome, arch otolaryngol. Head Neck surg., 2007 ; 133(9) : 858-863

[4] coste a., Dessi P., serrero E., syndrome du nez vide. annales françaises d’ORl et de pathologie cervico-faciale, 2012, vol. 129, pp. 116-121.

[5] Freund W., Wunderlich aP., stöcker T., schmitz Bl . scheithauer mO., Empty nose syndrome: limbic system activation observed by functional magnetic résonance imaging. Laryngoscope, 2011 ; 121(9) : 2019-25

[6] Jang YJ., Kim JH., song HY., Empty nose syndrome: radiologic findings and treatment outcomes of endonasal microplasty using cartilage implants, laryngoscope, 2011 ; 121(6) : 1308-12

[7] modrzynski m., Hyaluronic acid gel in the treatment of empty nose syndrome, am J. Rhinol, allergy 2011 ; 25(2) ; 103-6

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