Assessment of Surgical Results in Patients with Empty Nose Syndrome Using the 25-Item Sino-Nasal Outcome Test Evaluation(Chenyan Jiang, MS; FangWang, MS; Kun Chen, MS; Runjie Shi, MD)

Télécharger Assessment of Surgical Results in Patients with ENS Jiang 2014

Traduction:

Évaluation des résultats chirurgicaux chez les patients ENS avec le questionnaire 25-Item /Évaluation du test d'effet sino-nasal(Chenyan Jiang, MS; FangWang, MS; Kun Chen, MS; Runjie Shi, MD)

JAMA Otolaryngol Head Cou Surg. 2014; 140 (5): 453-458. doi: 10.1001 / jamaoto.2014.84

Publié en ligne le 13 mars 2014.Affiliations des auteurs: Department of Oto-Rhino-Laryngologie, Shanghai Neuvième People’s Hospital, affilié à Université de Shanghai Jiao Tong de médecine et d'oto-rhino-laryngologie Institut de Shanghai Jiao Tong Université de Shanghai, Chine (Jiang,Wang, Chen, Shi); étudiants en médecine, Université de Shanghai Jiao Tong de médecine, Shanghai, Chine (Wang, Chen).Auteur correspondant: Runjie Shi, MD, département deOto-Rhino-Laryngologie, Shanghai Neuvième Hôpital populaire affilié à Shanghai Université Jiao Tong School of Institut de médecine et d'otolaryngologie de l'Université Jiao Tong de Shanghai, n ° 639 Zhizaoju Rd, Shanghai 200011,Chine (runjieshi@hotmail.com).

IMPORTANT

Le syndrome du nez vide (ENS) est un trouble iatrogène qui affecte gravement la respiration nasale normale.Les personnes souffrant de SNV, peuvent connaître une diminution et une perturbation de leur productivité et de leur qualité de vie.Le test de résultat sino-nasal à 20 éléments (questionnaire SNOT-20) est un test de mesure validé de qualité de vie qui peut être utilisé pour comparer les résultats avant et après chirurgie.

OBJECTIFS

Evaluer l’efficacité de l’implant Medpor (Porex Surgical Inc) dans l' amélioration de la qualité de vie chez les patients ENS et la validation du SNOT(SNOT-25) en tant qu’outil d’évaluation chez les patients ENS.

CONCEPTION, CONFIGURATION ET PARTICIPANTS

Nous avons recruté de manière prospective 24 patients de notre hôpital qui ont subi une chirurgie de reconstruction du cornet inférieur après échec du traitement médicamenteux.

INTERVENTIONS

Tous les patients ont subi une chirurgie d' implant Medpor sous-muqueux pour reconstruire le cornet inférieur.

PRINCIPAUX RÉSULTATS ET MESURES

Les évaluations des patients se sont basées sur le questionnaire SNOT-25  avant la chirurgie et à 3, 6 et 12 mois après la chirurgie.

RÉSULTATS

La diminution des scores totaux au SNOT-25 en postopératoire, montre une différence à 3, 6 et 12 mois après chirurgie par rapport à la consultation initiale (P = .045, P <0,001 et P <0,001, respectivement). Les 5 items les plus fréquemment rapportés par les patients, étaient «la fatigue», « la concentration réduite», «l'anxiété», «la sécheresse» et "le nez trop ouvert."Une diminution des scores globaux moyens pour ces 5 symptômes importants ont été enregistrés, montrant ainsi une diminution statistiquement significative et une amélioration des symptômes importants jugés par les patients par rapport à l'examen initial (p <0,05).

CONCLUSIONS ET PERTINENCE

La chirurgie d'implant Medpor chez les patients SNV est associée à des améliorations statistiquement significatives des mesures de qualité de vie du patient. Le SNOT-25( version modifiée du questionnaire SNOT-20), associé, peut être utile comme outil de mesure chez les patients SNV.

Le Syndrome du nez vide (ENS) est un trouble iatrogène qui se caractérise le plus souvent par

l'obstruction nasale paradoxale malgré des cavités nasales objectivement larges. Les patients peuvent présenter un SNV après une résection du cornet inférieur ou du cornet moyen mais le Syndrome du nez vide peut également apparaître chez des personnes qui ont des cornets normaux).Tous les patients qui ont eu une chirurgie radicale des cornets, ne présentent pas tous les symptômes débilitants du SNV, mais quand cela se produit, le SNV affecte gravement la fonction respiratoire normale nasale.Comme les patients souffrants de rhinite atrophique, les patients ENS développent principalement une sécheresse de la muqueuse, une congestion nasale, des douleur faciales et maux de tête à l'inspiration, des croûtes et des "décharges" excessives, bien que la gravité de ces symptômes varie considérablement d'un individu à l'autre. Le Syndrome du nez vide contribue à une augmentation importante d'absentéisme au travail, à une baisse de productivité et à une perturbation de la vie quotidienne.

La qualité de vie (QV) diffère de l’état de santé.La qualité de vie est l'expérience personnelle unique que reflète non seulement l’état de santé, mais aussi d’autres facteurs et des circonstances relatives à la vie du patient qu' il peut décrire. À l’heure actuelle, les évaluations à l'issue des traitements ENS dépend principalement de l'objectif indicateur, tel que les balayages tomographiques et endoscopiques ou imagerie nasopharyngoscopie électronique. Il existe peu d’évaluations subjectives des modifications de la qualité de vie, ce qui limite considérablement l’évaluation globale des traitements ENS.

Un outil spécifique )pour mesurer précisement les répercussions de l' ENS sur la qualité de vie, est nécesaire pour évaluer la morbidité, l'évolution de la maladie et le traitement.L’outil d'évaluation de la qualité de vie liée à la maladie, est appelé test de résultat nasal (SNOT-20) et a été créé, validé et

utiliser pour évaluer l’impact d’une variété de situations comme la fibrose kystique, l'otite moyenne, l'

apnée obstructive du sommeil et la rhinosinusite.

Le SNOT-20 est une enquête validée de 20 questions qui examine les symptômes nasaux généraux et peut être utilisé pour comparer les résultats obtenus avant et après chirurgie. Il décrit le fardeau que représente le SNV pour la santé et est sensible à ses changements. Le SNOT-20 mesure les problèmes physiques, les limitations fonctionnelles et les répercussions émotionnelles en demandant aux participants d'écrire 20 symptômes,comprenant également la nécessité de se moucher, d'éternuer, le

nez qui coule, la toux,l' écoulement post nasal, les écoulement nasal épais, vertiges,perte d'audition, douleur à l'oreille, douleur ou pression faciale, difficulté à s'endormir, réveil la nuit et manque de sommeil.

Le SNOT-25, développé par Houser en 2001, est une modification du SNOT-20 qui mesure 5 facteurs supplémentaires: “sécheresse”, “difficulté avec respiration nasale »,« suffocation », « nez  trop ouvert »et« croûte nasale ".Cette étude a utilisé le questionnaire SNOT-25 parce que les 5 facteurs supplémentaires peuvent mieux évaluer les symptômes des patients ENS. Une variété d'interventions chirurgicales existe actuellement pour soulager les symptômes ENS; cependant, peu d' études ont été menées sur le lien entre traitement chirurgical et qualité de vie des patients ENS, utilisant un questionnaire spécifique à la maladie. Le but de La présente étude visait à évaluer le lien entre le traitement chirurgical et la qualité de vie spécifique des patients ENS, en utilisant le questionnaire SNOT-25.

Les méthodes

Conformément aux normes bioéthiques en vigueur, tous les patients ont signé un formulaire de consentement éclairé écrit pour participer à l' étude, approuvée par le comité d'éthique de l'établissement de l’École de médecine de l’Université Jiao Tong de Shanghai.

 24 patients (18 hommes et 6 femmes) examinés, ont bénéficié d'une reconstruction chirurgicale du cornet inférieur avec Medpor (Porex Surgical Inc) et ont été suivis de 3 mois minimum

à 2 ans maximum . La moyenne de la période de suivi était de 10,5 mois. Aucun des participants de

l'étude, avait de contre-indications absolues à la chirurgie , en conséquence, tous ont été inclus. L'âge moyen des patients était de 32 ans (18 à 64 ans).

Les critères d'inscription comprenaient:(1) les symptômes caractéristiques débit d'air excessif, obstruction paradoxale, nasale ou faciale douleur d'inspiration, formation de croûtes ou de décharges excessives et une dépression; (2) des antécédents de turbinectomie partielle ou totale et

un cornet partiellement ou totalement absent et (4) des cavités nasales anormalement élargie révélées par l'examen endoscopique et l'élargissement des cavités nasales avec destruction de la paroi latérale nasale et destruction du cornet, comme en témoigne la tomographie.

Critères d'exclusion

Les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes et allaitantes, ayant des maladies systémiques ou localisées, pouvant compromettre l'état de santé du patient et les chirurgies de cornet antérieures de moins de 2 ans avant 'inscription à cette étude.

Technique chirurgicale

L’implant a été réalisé sous anesthésie locale (lidocaïne, 1%, et épinéphrine, 5 µg / mL),a été administré à la sous-muqueuse du cornet inférieur et / ou à la paroi nasale latérale et / ou septum nasal opposé à la concha nasale.Pour créer une poche sous-muqueuse, une incision a été faite au niveau inférieur latéral du côté de la paroi nasale latérale, juste en dessous de la partie inférieure du

reste du cornet. Pour certains patients gravement atteints, l'incision a également été étendue à la muqueuse du plancher nasal et / ou septum nasal, en face du cornet inférieur inférieur manquant.

Chez ces patients, le greffon a été placé sur le septum ou étage antérieur. On a pris soin de ne pas entraver l'intégrité du lambeau sous-cutanéo-stéal afin d'assurer une bonne protection vasculaire

, qui favorise la survie des implants. Ensuite, en levant le lambeau sous-opératoire, une poche a été remplie avec l’implant Surgical Medpor pour créer un nouveau cornet..Pour simuler un cornet inférieur, le greffon a également été placé au septum ou plancher antérieurement.

Les implants Medpor peuvent être coupés en différentes tailles d'une bande de 13 × 38 × 3 mm

en fonction du volume de tissu manquant pour reconstruire un cornet inférieur approprié. Suivant les

exigences de chaque individu exigences, nous avons implanté 1 à 4 pièces (3-13 × 20-38 × 3

dans chaque cavité. L'implant a été soigneusement positionné sous surveillance endoscopique et la poche a été fermée avec des sutures en soie 1-0 pour le maintenir en position.La vaseline et une compresse de gaze a été placée dessus pendant 2 jours et les patients ont reçu des antibiotiques prophylactiques pendant une semaine après implant.

Résultat de santé Mesures

Le SNOT-20 comprend 20 questions permettant d’évaluer 10 symptômes et 10 conséquences sociales et émotionnelles de l' ENS. Le total moyen du score varie de 0 (no symptômes) à 5 (plusieurs symptômes) et est calculée en faisant la moyenne des réponses d’un individu à toutes les questions. En plus de la norme SNOT-20, nous avons également inclus les 5 articles supplémentaires de Houser (2001), 8 qui sont particulièrement pertinentes pour les patients SNV. Les participants ont terminé le SNOT-25 à la consultation initiale et à chaque visite ultérieure, examens à la clinique (3, 6 et 12 mois après la chirurgie). La somme de tous points, le résultat donne à chaque patient un score total de synthèse, le score SNOT-25.Nous avons également évalué les 5 éléments importants signalés comme les symptômes les plus graves,parmi les 25 questions et leurs variations à 3, 6, 12 mois après l'opération.

Analyses statistiques

Les comparaisons entre les groupes ont été effectuées avec des analyses de variance (ANOVA) ou ANOVA gradués(dans les cas de résultats normalement distribués).La fiabilité de la cohérence interne a été estimé par Cronbach et par la fiabilité test-retest du questionnaire dans un sous-ensemble de 15 patients ayant rempli le questionnaire d'évaluation SNOT-25 supplémentaire environ 2 à 4 semaines après leur évaluation de 6 mois (Wilcoxon test et coefficient de corrélation de rang de Spearman). La valeur de 0,05 a été considérée comme statistiquement significative pour toutes les statistiques. L’analyse des données a été réalisée à l’aide de SPSS (SPSS Inc, IBM).

Résultats

Sur les 24 patients, 23 (96%) ont terminé le SNOT-25 3 mois environ , après l'examen initial, 20 (83%) ont complété le SNOT-25 6 mois après la consultation initiale et 15 (63%) ont terminé le SNOT-25 12 mois environ, après la visite initiale.Il y avait 5 patients avec des implants nasaux gauche, 4 patients avec des implants nasaux droits, et 15 patients avec desl implants (bilatéral, nasal). On a relevé une

diminution progressive des scores au SNOT-25 pour tous les patients ,indiquant une 'amélioration continue après la chirurgie (Medpor implant ).

La valeur ensemble Cronbach α était de 0,90, ce qui suggère une bonne cohérence interne du SNOT-25. Un sous-ensemble de 15 patients ayant terminé la SNOT-25 à 6 mois, contacté par mail, ont rempli le SNOT-25, 2 et 4 semaines plus tard environ .La différence moyenne entre les scores SNOT-25 était de 0,2. L'analyse de corrélation de Pearson a révélé un degré élevé de corrélation entre les scores à 2 et 4 semaines (r = 0,9; p <0,001). Le score total moyen (DS) SNOT-25 était plus élevé lors de l'examen initial 68,31 (23,83) contre 49,60 (29,80) à 3 mois après la chirurgie, contre 30,69(26,90) à 6 mois après la chirurgie et 27,75 (14,88) après 12 mois. Les scores SNOT-25 totaux des patients étaient significativement différent à 3, 6 et 12 mois après la chirurgie comparé à ceux de l'examen initial (P = 0,045, P <0,001 et P <0,001, respectivement).La différence entre l'examen initial et la consultation

à 3 mois était de 18,71 points.La différence entre l'examen initial et la consultation à 6 mois, était de 37,62 points, la différence entre l'examen initial et la visite à12 mois était de 40,56 points avec le SNOT-25 après la chirurgie.

Les 5 plus importants symptômes et les plus fréquemment rapportés lors de l'examen initial, étaient «la fatigue, la perte de concentration,l'anxiété,"la sécheresse et le nez trop ouvert ».Les scores globaux pour ces 5 points importants ont considérablement diminué au fil du temps par rapport à la visite initiale , ,L'amélioration la plus importante (tableau 2) signalée par les patients, était la diminution de la sécheresse nasale. Les scores globaux n'étaient pas significativement différents à 3 mois après la chirurgie par rapport à l'examen initial (p = 0,74). cependant, les différences étaient significatives à 6 et 12 mois après la chirurgie (P <0,001). Aucun symptôme nouveau ne semble se développer après l'implant.

Discussion

Le Syndrome de vide n’est généralement pas diagnostiqué car la plupart des ORL sont formés pour rechercher des signes physiques de sécheresse et atrophie après turbinectomies, par conséquent, ils peuvent ignorer les plaintes subjectives d'obstruction nasale ou essoufflement. des patients Il est difficile de diagnostiquer le SNV de façon clinique parce qu’il n’existe pas de tests objectifs fiables, ainsi l'ORL doit s’appuyer sur les symptômes subjectifs du patient.

Nous avons utilisé le SNOT-25 comme outil d'aide pour évaluer les effets de la chirurgie de reconstruction du cornet dans l' ENS et parce qu'il regroupe en détail les plaintes des patients

et parce qu'il peut être fait en 2 minutes seulement.La fiabilité de tout outil peut être évaluée par sa cohérence interne et le maintien du score au fil du temps lorsque l'état du patient ne change pas. La cohérence interne du SNOT-25 a été évaluée en fonction de la pertinence de chaque point à l’outil

contre les autres caractéristiques et score final. La valeur α de Cronbach de 0,90 a démontré une grande cohérence interne et un niveau nécessaire pour l'application clinique.La fiabilité du test-retest a été validée en appliquant le SNOT-25 à différents moments et en analysant la corrélation entre les éléments. Les résultats del’étude (r = 0,9; P <0,001) suggèrent une fiabilité test-retest satisfaisante. Ces résultats étaient similaires à ceux obtenus dans les études de fiabilité et de validité pour la sinusite.

Un nez sain fournit environ la moitié de la résistance de l'intégralité des voies respiratoires. La disparition dramatique de cette résistance perturbe considérablement l’équilibre de résistance nécessaire pour l'inspiration pulmonaire et aboutir à un essoufflement.la résistance nasale a une importance capitale pour une plus large ouverture des bronchioles périphériques et rehausse la ventilation alvéolaire. Cette affirmation est renforcée par des recherches qui indiquent que les taux normaux de résistance nasale à l'expiration aident à maintenir les volumes pulmonaires et peuvent indirectement déterminer l'oxygénation artérielle. Elad et al ,Zhao et Dalton ont démontré avec élégance une telle perturbation du flux d'air après résection du cornet inférieur dans un modèle informatique de flux d'air dans le nez.

La perte ultime de tissu de cornet perturbe et détruit la structure en provoquant des turbulences, le flux d'air moins efficace et moins sensible. formés par les cornets, le septum et le plancher nasal les murs est très étroit, offre un mécanisme de résistance et limite ainsi la quantité totale de flux d'air. Ainsi, chez les patients ENS, la résistance au flux d'air est sensiblement diminué. Ces patients semblent être dans un état constant de dyspnée et peut se

définir comme une la sensation étouffante. Le sensations respiratoires anormales constantes provoquent chez ces patients constamment préoccupé par leur respiration et leur nez conduit souvent à l’incapacité de se concentrer, à une fatigue chronique, frustration, irritabilité

, colère, anxiété et à la dépression. Cela indique également que l’ ENS n’est pas une simple entité .

Dans la présente étude, les symptômes,les plus troublants,rapportés par les patients avant l’implant étaient:«fatigue», «concentration réduite», «tristesse», «sécheresse» et" nez trop ouvert." Parmi ces symptômes, la "sécheresse" et «le nez trop ouvert» sont des symptômes spécifiques de l' ENS, alors que «la fatigue» «concentration réduite» et «tristesse» sont des émotions spécifiques. Nos résultats étaient donc similaires aux précédents.Les études,qui ont rapporté des facteurs subjectifs les plus troublants chez les patients ENS avant implant, étaient: «la fatigue», «la douleur faciale ou «la pression», «la sécheresse» et «le nez trop ouvert». Pour 24 personnes ENS qui présentaient un inconfort considérable dans leur vie quotidienne en raison de la déficience grave des fonctions respiratoires normales, les valeurs SNOT-25 liées à la dépression (tristesse, irritabilité, productivité réduite, concentration réduite,gêne et difficulté à dormir) , rapportées par Saafan,avaient tendance à s'améliorer après l'implant. (Données cohérentes avec les conclusions de Saafan,suggérant une diminution(«fatigue», «concentration réduite» et «tristesse»)des scores des items statistiquement plus bas aux 3, 6 et 12 mois comparées à l'examen initial (p <0,05).

Nous concluons que la chirurgie de reconstruction du cornet inférieur a conduit à une amélioration significative des symptômes nasaux ainsi que des problèmes psychologiques chez les patients hospitalisés. Bien que les problèmes psychologiques n'ont pas la spécificité de ressembler à une maladie avec symptômes physiques,ces changements sont des

indicateurs et preuve de résultats. L’amélioration des problèmes psychologiques montre l'

efficacté de la chirurgie d'implant.La chirurgie d'implant a eu un impact positif sur l'amélioration psychologique.Saafan a mené une étude clinique prospective randomisée à l' étude comparant l'efficacité et l'innocuité du derme acellulaire (alloderm) greffons vs feuilles de silastic implants sous-muqueux pour la gestion de l'ENS. Les scores SNOT-25 ont montré que les deux les groupes ont connu une amélioration significative après la chirurgie, et il n'y avait aucune preuve statistique d'une différence significative entre les 2 groupes.Les données de la présente étude montre que les scores globaux SNOT-25 de nos 24 patients avaient diminué en postopératoire, ce qui indique que la qualité de vie des patientsENS a été grandement améliorée après la reconstruction du cornet inférieur avec l’implant Medpor.

Une autre prospective étude de Houser, dans laquelle le derme acellulaire (alloderme) a été implanté chirurgicalement dans un sous-macopérichondral sous-cutanéo-osseux ou dans la couche sous-muqueuse de 8 patients pour simuler l’absence de tissu du cornet, a constaté une amélioration statistiquement significative des scores de symptômes pour le SNOT-25 rapportées par les patients.

Nous suggérons donc qu’un implant nasal peut être utile car le flux d’air est décalé vers les tissus plus sensibles, moins de croûtes se forment avec une réduction flux d'air sec et le modèle de flux d'air est normalisé quand un pseudocornet a été créé. La raison du rétrécissement la cavité nasale est qu'une quantité réduite de débit d'air se produit àl’inspiration, ce qui entraîne moins de sécheresse, de formation de croûtes et par la suite moins de séquelles de la muqueuse nasale.

Les limites de notre étude incluent le fait que certains participants ont omis de remplir nos formulaires au cours de la première année postopératoire lors de la période de suivi. Ces données perdues auraient pu conduire à une source potentielle de biais si ces patients l'ont fait pour des raisons liées à leur traitement ou à leurs résultats.

Conclusions

L’outil SNOT-25 est facile à compléter pour les patients et peut être utilisé dans la pratique clinique de routine pour informer les cliniciens sur une gamme complète de problèmes associés à l'ENS. La chirurgie d'implant Medpor a eu une répercussion positive sur la qualité de vie des patients ENS, comme le montrent les différences statistiques significatives observées dans le changement des

scores SNOT-25 avant et après la chirurgie. Le score SNOT-25 peut être combiné avec d'autres mesures de résultats tels que le TDM, l'endoscopie nasale, la rhinomanométrie acoustique pour surveiller les effets et peut également aider les chercheurs à évaluer le degré et les effet du SNV sur l'état de santé en plus de l'estimation des réponses au traitement.

REFERENCES

1. Houser SM. Empty nose syndrome associatedwith middle turbinate resection. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;135(6):972-973.

2. Ly TH, deShazo RD, Olivier J, Stringer SP, Daley W, Stodard CM. Diagnostic criteria for atrophic rhinosinusitis. Am J Med. 2009;122(8):747-753.

3. Moore EJ, Kern EB. Atrophic rhinitis: a review of 242 cases. Am J Rhinol. 2001;15(6):355-361.

4. Piccirillo JF, MerrittMG Jr, Richards ML.Psychometric and clinimetric validity of the 20-Item Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-20). Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;126(1):41-47.

5. Abbott J, Hart A, Morton A, Gee L, Conway S.Health-related quality of life in adults with cystic fibrosis: the role of coping. J Psychosom Res.

2008;64(2):149-157.

6. Brouwer CN, Schilder AG, van Stel HF, et al.Reliability and validity of functional health status and health-related quality of life questionnaires in

children with recurrent acute otitis media. Qual Life Res. 2007;16(8):1357-1373.

7. Carno MA, Ellis E, Anson E, et al. Symptoms of sleep apnea and polysomnography as predictors of poor quality of life in overweight children and

adolescents. J Pediatr Psychol. 2008;33(3):269-278.

8. Chhabra N, Houser SM. The diagnosis and management of empty nose syndrome. Otolaryngol Clin North Am. 2009;42(2):311-330.

9. Gliklich RE, Hilinski JM. Longitudinal sensitivity of generic and specific health measures in chronic sinusitis. Qual Life Res. 1995;4(1):27-32.

10. Clarke RW, Jones AS, Charters P, Sherman I. The role of mucosal receptors in the nasal sensation of airflow. Clin Otolaryngol Allied Sci.

1992;17(5):383-387.

11. Jang YJ, Kim JH, Song HY. Empty nose syndrome: radiologic findings and treatment outcomes of endonasal microplasty using cartilage

implants. Laryngoscope. 2011;121(6):1308-1312.

12. Modrzyński M. Hyaluronic acid gel in the treatment of empty nose syndrome. Am J Rhinol Allergy. 2011;25(2):103-106.

13. Houser SM. Surgical treatment for empty nose syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.2007;133(9):858-863.

14. Payne SC. Empty nose syndrome: what are we really talking about? Otolaryngol Clin North Am.2009;42(2):331-337.

15. Piccirillo JF, Edwards D, Haiduk A, Yonan C, Thawley S. Psychometric and clinimetric validity of the 31-Item Rhinosinusitis Outcome Measure

(RSOM-31). Am J Rhinol. 1995;9(6):297-306.

16. Bezerra TF, Piccirillo JF, FornazieriMA, et al.Cross-cultural adaptation and validation of SNOT-20 in Portuguese. Int J Otolaryngol.2011;2011:306529.

17. Wrobel BB, Bien AG, Holbrook EH, et al.Decreased nasal mucosal sensitivity in oldersubjects. Am J Rhinol. 2006;20(3):364-368.

18. Huizing EH, de Groot JAM. Functional Reconstructive Nasal Surgery. Stuttgart, Germany:Thieme; 2003.

19. Swift AC, Campbell IT, McKown TM. Oronasal obstruction, lung volumes, and arterial oxygenation. Lancet. 1988;1(8577):73-75.

20. Elad D, Liebenthal R,Wenig BL, Einav S.Analysis of air flow patterns in the human nose.Med Biol Eng Comput. 1993;31(6):585-592.

21. Zhao K, Dalton P. The way the wind blows:implications of modeling nasal airflow. Curr AllergyAsthma Rep. 2007;7(2):117-125.

22. Elad D, Naftali S, RosenfeldM,WolfM. Physical stresses at the air-wall interface of the human cavity during breathing. J Appl Physiol (1985).2006;100(3):1003-1010.

23. Grützenmacher S, Lang C,Mlynski G. The combination of acoustic rhinometry, rhinoresistometry and flow simulation in noses before and after turbinate surgery: a model study. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec.2003;65(6):341-347.

24. Saafan ME. Acellular dermal (alloderm) grafts versus silastic sheets implants for management of

empty nose syndrome. Eur Arch Otorhinolaryngol.2013;270(2):527-533.

25. Cottle MH. Nasal atrophy, atrophic rhinitis,ozena: medical and surgical treatment: repair of septal perforations. J Int Coll Surg.1958;29(4):472-484.

26. Chatterji P. Autogenous medullary (cancellous) bone graft in ozaena. J Laryngol Otol.1980;94(7):737-749.